Psykoterapi en klok tidskrift
Jag blir lika glad varje gång Riksföreningen PsykoterapiCentrums tidning Psykoterapi dimper ned i brevlådan. Den är till skillnad ifrån de flesta tidningar skriven med eftertanke och omsorg och den fångar så mycket av det jag själv brottas med i mitt arbete.
Psykiskt lidande och diagnoser
Som jag skrev i mitt blogginlägg i oktober 2015
http://friskfaktorer.blogg.se/2015/october/en-spannande-manad-2.html så kolliderar synen på mitt yrke och dess själva essens mot den medicinska förklaringsmodellen där allt ska diagnosticeras och behandlas enligt en medicinsk dos/responskurva. En evidensbaserad gärna också manualbaserad mall ska följas och allt utanför avfärdas som flum eller icke effektivt. Ibland blir man så trött...
Därför är det så välgörande för själen att läsa artikeln Om vad som är utmärkande för psykiskt lidande och psykoterapi. Där skriver Hans Kaatari bl.a. att Socialstyrelsen (2010) i sina riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom följdenligt har en sjukdomsmodell för psykiskt lidande och en medicinsk behandlingsmodell som jämställer psykoterapi med läkemedelsbehandling och han problematiserar sjukdomsretoriken i DSM-5 där en så kallad psykisk störning har fått status av att vara ett medicinskt tillstånd.
Jag vill själv ge ett exempel för att åskådliggöra hur snett man kan hamna med detta synsätt. Inom vissa psykologutbildningar vill man ta bort egenterapin med hänvisning till att man inte ska ge medicinsk behandling till friska. Men även fysisk aktivitet är ju en sjukdomsbehandling (se vidare om Fysisk aktivitet på recept och FYSSen). Denna behandling är både förebyggande, rehabiliterande och även habiliterande. Få skulle komma på tanken att säga till sina patienter att vänta med fysisk aktivitet tills de verkligen är sjuka. Hur kan det förhålla sig på något annat sätt när det gäller psykoterapi? Att dessutom tycka att en psykolog som ska ha som sin profession att möta människor i samtal inte får prova på hur det är att vara i en patientroll är för mig otroligt märkligt.
Hans Kaatari ger också ett tydligt exempel där han jämför cancersjukdom med transvestism. Cancer har man oavsett den subjektiva upplevelsen, men med exemplet transvestism och för regelrätta psykiatriska diagnoser generellt kräver DSM-5 att störningen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden. Det särskilda sätt att bete sig, tänka och känna som kallas transvetism, under den fortsatta förutsättningen att det inte åtföljs av en funktionsnedsättning, är därför inte inte ett psykiskt lidande annat än i kraft av att den person som uppvisar det ger det mening eller förstår det i riktning av att vara ett lidande. i sig självt är det inte något psykiskt lidande, skriver han. Kaatari tar upp ett annat exempel med rösthallucinationer som länge ansetts vara psykotiskt men som forskare och kliniker alltmer har insett inte ska avvärjas och bekämpas utan befordra en större acceptans av rösterna. Och hur blir det för en person som möts med det medikalierade synsättet respektive inte? Ett fantastiskt föredrag som illustrerar detta är The voices in my head av Eleanor Longden
För mig är det relevanta vad mina patienter upplever är ett psykiskt lidande. Hur kan någon annan bestämma detta? Och är det verkligen riktigt att kalla det för sjukdom? Jag vet att det är tilltalande med enkla förklaringar och rationaler men nackdelarna är så överväldigande många. Inom hälsobranchen är de mest framgångsrika ofta utbildade ekonomer för de vet hur man säljer ett budskap. Men det måste finnas motkrafter som faktiskt kräver en solidare grund för de paradigm som är förhärskande inom såväl första som andra linjens psykiatri och som ligger till grund för de politiska beslut som tas inom området. För ett är säkert: Vi lever i kortsiktighetens tidevarv, men kortsiktighet är mycket dyrt- på lång sikt...
Psykoterapi som uttryck för intersubjetivitet eller en ensidig behandling?
Enligt den medicinska modellen är det terapeuten som ensidigt gör något med patienten. Den evidensbaserade manualiserade behandlingsformen inriktar sig på diagnosen som noggrant har utkristalliserat sig efter användande av diverse screeningformulär. Nu senast är det det s.k. MINI som ska användas. Det är ett frågebatteri som tar mellan 45 minuter till två timmar att genomföra och enligt de medicinska förespråkarna så ska detta alltså säkerställa att vi behandlar rätt diagnos. Det är sällan man talar om diagnoser utan det är alltså diagnosen i singular man riktar in sig på. Om någon invänder kan man tala om den primära diagnosen.
Men i mitt arbete möter jag individer med en rad olika erfarenheter och livsbetingelser som högst påtagligt påverkar deras psykiska mående och fungerande och också påverkar hur de kommer att svara på psykoterapi och vad som är rimligt att förvänta sig. Tillit kan oftast inte byggas på några få sessioner för en person som har blivit tilltufsad av livet och har dåliga relationella erfarenheter med sig i bagaget.
Hans Kaatari framhåller i sin artikel att psykoterapi helt enkelt är en gemensam skapelse av klientens och psykoterapeutens respektive subjektiviteter. Det är en intersubjektiv samskapelse som uppkommer i det dialogiska mötet mellan två personer med sina unika subjektiviteter. Det subjektiva upplevandet tar form just då i det specifika mötet med två unika personer och kan inte vara detsamma vare sig före eller efter. Det är helt enkelt inte möjligt att stiga ned i samma flod två gånger.
Patienten kommer med sina föreställningar, erfarenheter och förväntningar på psykoterapeuten
Men även psykoterapeuten kommer med sina föreställningar, erfarenheter och förväntningar
Det intersubjektiva mötet mellan patient och psykoterapeut. Ett unikt möte med två unika subjekt.
I artikeln mentalisering, arbetsallians och psykoterapi: Nya forskningsmetoder och resultat med potential att förändra framtiden psykoterapi skriver Fredrik Falkenström om modern psykoterapiforskning. Han tar i artikeln avstamp ifrån "The great psychotherapydebate" där Bruce Wampold och Zac Imel (2015) går igenom effektstorlekar för olika aspekter av psykoterapi. Deras slutsats som i hög grad bygger på metanalyser av randomiserade kontrollerade prövningar är att psykoterapi är mycket effektivt men att de specifika terapeutiska inriktningarna inte har särskilt stor betydelse för utfallet. Det är snarare de terapiformsgemensamma faktorerna s.k. common factors som tycks vara det mest avgörande. Common facors brukar enkelt uttryckt avse den emotionella relationen mellan terapeut och klient, behandlingens struktur, terapeutens tilltro till sin teori och klientens tillit till terapeuten och till den valda metoden för att uppnå det gemensamt överenskomna målet med terapin.
Falkenström tar upp några av dessa viktiga faktorer som påverkar utfallet i psykoterapi och som Wampold och Imels understryker är väsentliga nämligen en grundläggande tillit/verklig relation som ungefärligen kan översättas till anknytning mellan terapeut och patient och dels skapandet av sammanhängande "folkpsykologiska" förklaringsmodeller. Han tar även upp mentalisering: "Mentalisering handlar om förmågan att förstå mänskligt beteende utifrån bakomliggande mentala tillstånd som tankar, känslor, önskningar och intentioner.Den teori om mentalisering som framförs speciellt av Peter Fonagy antar att mentaliseringsförmågan initialt lärs in inom trygga anknytningsrelationer med hjälp av speglingsprocesser från anknytningspersonen". Utifrån detta perspektiv blir det tydligt att en modell omöjligt kan passa alla och också hur många faktorer det är som påverkar utfallet i psykoterapin.
Falkenström ser brister med dagens psykoterapiforskning som har anammat den medicinska synen på behandling av psykisk ohälsa och därmed också de därtill hörande forskningsmetoderna. Även om randomiserade studier har sin betydelse i psykoterapiforskning, så behövs andra metoder för att utveckla psykoterapin. Han beskriver själv hur han tillsammans med sina forskningskollegor använde sig av Generalized Method of Moments en ekonometrisk analysmetod för så kallade dynamiska paneldatamodeller på en redan utförd primärvårdsstudie. Med denna analysmetod visade det sig att effekten av allians på symptomförändring till efterföljande session var ca fem gånger starkare än vad man kommit fram till tidigare med en annan metod.
Modell för hur de inre arbetsmodellerna påverkar överföringsförväntningar som i sin tur påverkar psykoterapirelationen som i sin tur påverkar utfallet. (Fritt i från Falkenströms artikel Mentalisering, arbetsallians och psykoterapi: Nya forskningsmetoder och resultat med potential att förändra framtiden psykoterapi (2016) )
Falkenström menar att metoder som bygger på analys av tidsserier inom enskilda behandlingar har potential att kunna besvara kliniskt mycket mer intressanta och subtila frågeställningar än randomiserade prövningar, där hela paket av interventioner ställs mot varandra och det är svårt att i slutändan veta vilka interventioner som har effekt. Hans förhoppning är att denna typ av forskning kommer bli mer vanlig i framtiden, vilket också är mer intressant för praktiserande psykoterapeuter.
Spännande och hoppfullt känns det med den här nya forskningen och att det finns en fin tidskrift som tar sig tid till eftertanke och reflektion och tar tillvara på duktiga kloka kollegor som finns därute och låter dem komma till tals.
Ha det så gott!
Kram
