Friskfaktorer och Formsnack

Är psykoterapi verkligen effektivt?
American Psychological Association (APA) gick i augusti 2012 ut med ett uttalande om psykoterapi, baserad på en forskningsgenomgång de gjort, kallat ”Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness”.

De skriver i uttalandet bland annat att: ”De generella effekterna av psykoterapi är  accepterade som signifikanta och stora. Dessa stora effekter är relativt jämna över de flesta diagnoser, och variationer handlar mer om tillståndens svårighet än om specifika diagnoser , vilket innebär att variationer i utfall är mer påverkade av patientkaraktäristika som komplexitet, kronicitet, socialt stöd och intensitet.  Även terapeut- och kontextfaktorer spelar in i högre grad än specifika diagnoser eller specifika behandlingsmodeller.

I resolutionen summerar man att resultaten av psykoterapi tenderar att hålla längre och leda till mindre behov av ytterligare behandling än psykofarmakologiska behandlingar. Jämförelser av olika former av psykoterapi resulterar oftast i relativt icke signifikanta skillnader, och kontextuella och relationella faktorer påverkar och modererar ofta utfallet.

I resolutionen skriver man också att fynden tyder på att (1) de flesta valida och strukturerade psykoterapier i princip är likvärdiga i effektivitet och (2) patient- och terapeutkaraktäristika, vilka oftast inte fångas av patientens diagnos eller av terapeutens specifika behandlingsmodell, påverkar resultaten.

De skriver också om psykoterapiers effektivitet i relation till vårdpolitik, och understryker där bland annat att psykoterapi, vilket även detta bidrar till att göra

De skriver också att psykoterapi är en mer kostnadseffektiv behandlingsform, de den har betydligt mindre biverkningar än många medicinska behandlingar.  Det finns flera stora studier och kommer hela tiden mer forskning som visar att psykoterapi är en kostnadseffektiv behandling som ökar funktionsförmåga och arbetsförmåga samt minskar dödlighet, vårdanvändning och sjukskrivningar. 

Läs resolutionen här: http://www.apa.org/about/policy/resolution-psychotherapy.aspx

I boken The Neuroscience of Psychotherapy, syntetiserar Cozolino forskningsrönen inom psykoterapi med neurologi, neurovetenskap och neurokemi för att skapa en modell för de underliggande verkningsmekanismerna i den terapeutiska processen . Han beskriver fyra huvudprinciper för att öka neuroplasticiteten i den mänskliga hjärnan och menar att psykoterapi påverkar hjärnans plasticitet i gynnsam riktning genom att:

1. Terapeuten skapar en trygg och förtroendefull allians med sin klient
2. Kan mildra/moderera stressnivån hos klienten
3. Aktivera både känslor och kognitioner och skapa en balans dem emellan.
4. Skapa nya personliga berättelser för klienten där anknytningssystemet är aktiverat och där personens egen förmåga att reglera sina känslor stöds.

Leken i den terapeutiska situationen.
Panksepp (2007) framställer leken som oerhört viktig för frontallobens utveckling och den hälsosamma utvecklingen av prosocialt tänkande och beteende.

Rent psykoedukativt brukar jag i mina psykoterapier illustrera med Paul Gilberts hothjärna-modell se del 27 i bloggserien (Gilbert, 2010) och förklara för patienten att hot alltid har företräde och att dessa system aktiveras mycket lätt, och därför är det så viktigt att låta andra delar av hjärnan aktiveras (d.v.s balans mellan sympaticus och parasympaticus) för den mentala återhämtningen. Här kommer även den så viktiga leken in. Gilbert framhåller i likhet med Panksepp att leken är oerhört viktig. Han framhåller också att lek och lekfullhet ger en känsla av trygghet vilket är en absolut förutsättning för att ett nyfiket utforskande sa kunna äga rum (Gilbert, 2010)

De mer uppenbara interventionerna som kan vara en slags lek i terapisituationen är ju rollspel men kan också vara där patient och terapeut möts i något som kanske är utanför ramarna. Jag hade en patient som hade en lindrig neuropsykiatrisk funktionsnedsättning med svåra tics och aggressionsutbrott vilket gjorde att människor som inte kände henne ofta underskattade hennes goda intellekt. Vi tillbringade våra sista sessioner med att hon lärde mig att spela schack, något hon var mycket bra på. När vi avslutade vår kontakt sa hon: Du har fått mig att inse att jag är lika ”normalstörd” som alla andra.

Även vid de effektiva rollspelen kan även leken spela in när man får improvisera. För övrigt använder jag mig också mycket av humor. Det är viktigt att kunna skratta med sina patienter. Skratt är ju ofta försvar, men trots detta så är förmågan att kunna se humoristiska inslag en fantastisk tillgång också. Jag hade en patient som var så rolig och berättade så roligt om sig själv och andra att vi båda skrattade så tårarna rann. Då var jag noga med att validera hans oerhört härliga humor, samtidigt som jag är noga med att stanna upp och gå till botten med det svåra och inte låta skrattet täcka över allt.

Affektiv neurovetenskap understryker betydelsen av positiva affekter i den terapeutiska situationen.
Jag har upptäckt att det är så otroligt mycket bättre att tidigt börja fråga efter vad som fungerar eller vad som väcker positiva affekter. Jag delar med mig mer av mina positiva associationer och jag vågar stanna upp patienterna i sina positiva affekter, som de tyvärr ofta gärna flyr ifrån. Detta har jag lärt mig så mycket om under senare år mycket tack vare min fantastiska psykoterapeutiska utbildning på SAPU (Stockholms Akademi för Psykoterapeututbildning).

En patient berättade att han hade ingenting positivt och tryggt i livet. Han hade dock en flickvän kom det fram, och han berättade att hans syster hade kritiserat henne, vilket hade väckt en enorm ilska hos honom. Jag bad honom berätta vad han kände i kroppen när han tänkte på sin flickvän och vad det var som gjorde att han tyckte så mycket om henne. Omedelbart blev hela hans kroppsspråk mjukare och han kunde slappna av och fick tillgång till de affekter han ju egentligen ville ha hela tiden. Och han påmindes om att han hade en mycket viktig trygg och positiv faktor i sitt liv- nämligen flickvännen. Det är så lätt som terapeut att bara vara i det som är svårt, men vi behöver ju arbetar med de positiva affekterna lika mycket - om inte mer.  

Affektfokuserad psykoterapi på internet
Using the Internet to Provide Psychodynamic Psychotherapy av Robert Johansson, Ronald J. Frederick och Gerhard Andersson är en artikel som vi fick ta del av under min utbildning på SAPU och den bygger på en studie som gjorts med Fredericks bok Living like you mean it som manual. Det är en RCT studie som publicerades i Robert Johanssons avhandling med titeln Treating depression and its comorbidity From individualized internet-delivered cognitive behaviour therapy to affectfocused psychodynamic psychotherapy 2013 vid Linköpings Universitet.

Man gick ut i dagspress och sökte deltagare till studien. Nittiotvå deltagare diagnosticerade med depression och ångest. Många var studenter eller akademiker. Deltagarna slumpades till 2 grupper med lika många i varje. Den ena gruppen fick APT och den andra fick lika många kontakter på nätet med 10 moduler där de fick stödjande interventioner såsom psykoedukation. Resultatet var tydliga – symptomen på depression och ångest minskade betydligt i gruppen som fick psykodynamisk behandling. 6 st. psykologstudenter som fullbordat sin kliniska del och var på sista terminen i utbildningen utförde behandlingen i båda grupperna. En del av undersökningsdeltagarna stod på antidepressiv behandling men denna var inte nyinsatt i dessa fall.

Behandlingen innefattade fem delar. En introduktion och orientering kring patientens problematik och sedan en behandlingsprocess i fyra steg: 1. Becoming aware of your feelings and defenses, 2. Taming the fear. 3. Feling it through och 4. Opening up. Behandlingen introducerade konceptet om affektfobi tidigt och uppmuntrade deltarna att se sin problematik utifrån detta perspektivet. Efter att ha fått en historisk förståelse kring etiologin av deras problem introducerades de i emotional mindfulness.  Deltagarna fick göra ett urval av upplevelsebaserade övningar i syfte att bli mer medvetna om sina känslor, känna igen försvar, reglera ångest och adaptivt uppleva och utrycka känslor.  De sistnämnda färdigheterna syftade också till att omstrukturera och förbättra upplevelsen av self-other.

Modulerna var:

1. ”To feel or not to feel”

2. ”How the Heck Did i Get This Way?”

3. ”Becoming Aware Of Your Feelings”

4. ”Becoming Aware Of Your Defenses”

5. ”Taming the fear”

6. ”Feeling It Through”

7. ”Opening up”

8. ”Putting It All Together”

Vad tycker och tror jag om internetpsykoterapi?
Mina reflektioner är att internetbaserad psykoterapi är lättillgängligt och blir ganska konkret, vilket förmodligen kan attrahera många. Jag tror att det är en terapiform som passar de som har lite högre utbildning och jag tror att det är många som inte skulle klara av det ex. språksvaga, dyslektiker, individer neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, individer med lägre utbildningsgrad m.m. De goda resultaten som visade på att psykodynamisk internetbaserad psykoterapi fungerade lika bra som internetbaserad KBT i förevarande studie tror jag kan bero på att allt är bättre än inget. Vad jag menar med detta är att psykoedukation på Internet är säkert bättre än inget. Psykoterapi på Internet är säkert bättre än bara psykoedukation men jag tror inte att det är bättre än face-to-face terapi, vilket författarna till studien också lyfte fram. Att det inte var någon skillnad mellan inriktningen tror jag just beror på det konkreta ”KBT-lika upplägget” d.v.s. det blev lätt att förstå. För min del skulle jag dock kunna tänka mig att fler studier skulle kunna visa att psykodynamiska varianten faktisk t.o.m  är bättre p.g.a. sitt känslofokus, men det är mina egna tankar.

Kan det överhuvudtaget kalla för psykoterapi?
Några av mina kurskamrater på min psykoterapiutbildning ifrågasatte om man överhuvudtaget kan kalla detta för psykoterapi, vilket är intressant. Ögonkontakten och höger till höger hjärnhalva, moment to moment tracking finns ju inte här. Jag ser en risk med att patienter som är bra på att intellektualisera dras till denna typ av terapi och går miste om att få arbeta med det de verkligen behöver arbeta med nämligen känslorna. Samtidigt så var ju denna studie byggd kring ett affektfokus så kanske gjorde de det ändå.

Mina funderingar kring varför det ändå gav så goda resultat är att patienterna kanske känner en hög grad av self-efficasy genom att de har klarat av att förbättra sitt mående mer på egen hand. Av rapporten att döma så fick patienterna fina empatiska svar av sina terapeuter. De var också tvungna att arbeta aktivt, kanske rent utav mer aktivt än under traditionell psykoterapi. Jag tror att inslaget av psykoedukation är gott och normaliserar. Även fallbeskrivningarna kan hjälpa patienterna att se att de inte är ensamma om sin problematik. En fördel är ju för personer som bor långt bort ifrån närmaste psykoterapeut d.v.s. en ökad tillgänglighet. 

Sen finns det avslutningsvis ett etiskt och filosofiskt dilemma i det hela Mycket drivs idag fram av politiker som vill ha billigaste möjliga behandlingsalternativ utan att se till kvalitet. Jag vill inte ställa upp på att vara en del av ett system som tycks sträva efter att vi människor ska ha så få mänskliga möten som möjligt. Jag träffar patienter som är svultna på mänskliga möten. Någon som ser dem, lyssnar på dem och förstår dem och även kan vara goda modeller för hur en god relation med en annan person kan vara. Och framför allt: undoing aloneness. Detta kan man inte uppnå på åtta sessioners internetterapi.  

Källor
Frederick, R. J., (2009) Living Like You Mean It: Use the Wisdom and Power of Your Emotions to Get the Life You Really Want. New Jersey, John Wiley Sons Ltd

Gilbert, P., (2010) Compassion Focused Therapy London & New York Routledge

Johansson, A. Frederick, R. J., & Andersson, G. (2013). Using the Internet to provide psychodynamic psychotherapy R., Psychodynamic Psychiatry, 41(4), 385-412.

Panksepp, J., (2007) Can PLAY Diminish ADHD and Facilitate the Construction of the Social Brain? Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry.2007, May; 16(2): 57-66

Panksepp, J., (2011) Cross-Species Affective Neuroscince Decoding of the Primal Affective Experiences of Humans and Related Animals. PLoS ONE, Public Library of Science September 2011 Volume 6 Issue 9 e21236

Panksepp, J., (2011) Cross-Species Affective Neuroscince Decoding of the Primal Affective Experiences of Humans and Related Animals. PLoS ONE, Public Library of Science September 2011 Volume 6 Issue 9 e21236appendix S1: Summaries of Primary Process Emotional System

Sonnby-Borgström, M., (2005) Affekter, affektiv kommunikation och anknytningsmönster- ett bio-psyko-socialt perspektiv. Lund Studentlitteratur.

Johanssons R., (2013) avhandling Treating depression and its comorbidity From individualized internet-delivered cognitive behaviour therapy to affectfocused psychodynamic psychotherapy 2013 Linköpings Universitet. Avhandlingen innehåller följande orginalstudier/artiklar:

Johansson, R., Carlbring, P., Heedman, Å., Paxling, B., & Andersson, G. (2013). Depression, anxiety and their comorbidity in the Swedish general population: Point prevalence and the effect on health-related quality of life. PeerJ, 1, e98.

II. Johansson, R., Sjöberg, E., Sjögren, M., Johnsson, E., Carlbring, P., Andersson, T., Rousseau, A., & Andersson, G. (2012). Tailored vs. standardized Internet-based cognitive behavior therapy for depression and comorbid symptoms: A randomized controlled trial. PLoS ONE, 7(5), e36905.

III. Johansson, R., Ekbladh, S., Hebert, A., Lindstr.m, M., M.ller, S., Petitt, E., Poysti, S., Holmqvist Larsson, M., Rousseau, A., Carlbring, P., Cuijpers, P., & Andersson, G. (2012). Psychodynamic guided self-help for adult depression through the Internet: A randomised controlled trial. PLoS ONE, 7(5), e38021.

IV. Johansson, R., Björklund, M., Hornborg, C., Karlsson, S., Hesser, H., Lj.tsson, B., Rousseau, A., Frederick, R. J., & Andersson, G. (2013). Affect-focused psychodynamic psychotherapy for depression and anxiety through the Internet: a randomized controlled trial. PeerJ, 1, e102.

A. Johansson, R., Frederick, R. J., & Andersson, G. (2013). Using the Internet to provide psychodynamic psychotherapy. Psychodynamic Psychiatry, 41(4), 385-412.