Friskfaktorer och Formsnack

Denna del blir delvis en upprepning av ett tidigare inlägg jag publicerade innan jag startade denna bloggserie, men jag tycker att dessa aspekter är viktiga att lyfta fram. Många av oss minns med fasa hur ett regelrätt krig pågick mellan psykodynamiskt orienterade psykoterapeuter och KBT terapeuter. Jag själv var vid den tiden en hängiven kognitiv terapeut som tyckte att ”det där andra” var flum. Det är med skammens rodnad jag nu i efterhand har insett hur lite jag visste och förstod. Jag förstår i dag att de olika terapigrenarna var för sig och även i ett integrativt användande bidrar med olika aspekter som alla är lika viktiga. I arbetet som psykoterapeut gäller det att hitta vägar att nå den individuella patienten samtidigt som valet av metod måste kännas tryggt så att jag som terapeut känner att jag behärskar denna.

Forskningen börjar komma ikapp inom discipliner som inte har varit så beforskade och pekar på det som så många av oss redan har insett. Det verksamma inom psykoterapi handlar mer om gemensamhetsfaktorer än specifika. Och vad innebär detta? 

Bruce Wampold, forskare och professor i Counselling psychology, University of Wisconsin och forskningsledare på Modum Baad forskningsinstitut och även tidigare medlem i American Psychiatric Associations Presidential taskforce on evidence-based- practice in psychology, menar att det egentligen inte gör det. I sin gästföreläsning 9/12-11 på Ersta konferens The Research Evidence for a Humanistic Approach to psychotherapy, fastslår han: ”När det gäller de vetenskapligt verksamma ingredienserna så är stödet för detta mycket svagt. ”Han refererar till sina jämförelser mellan olika behandlingar för PTSD och kommer fram till att skillnaderna är obetydliga. Wampold menar att studier visar att skillnaderna mellan specifika ingredienser är mycket små. Han har jämfört Prolonged exposure CBT, EMDR, hypnotherapy, PDT, present centered therapy, CBT without exposure. I sin studie (Benish, Imel & Wampold (2008) kunde han inte komma fram till några skillnader.

Vilka är bevisen för ”common factors”enlig Wampold?
År 1936, publicerade den amerikanska psykologen Saul Rosenzweig en artikel på tre och en halv sidor där han hävdade att olika teorier, som ger upphov till olika arbetstekniker och olika psykoterapeutiska förhållningssätt, var verksamma på grund av ett antal gemensamma faktorer (eng. common factors) I synnerhet menade han att kontakten mellan terapeut och patient hade så stor inverkan att det skulle bli endast små effektskillnader om man jämförde olika psykoterapeutiska interventioner, även sådana som bygger på ”kristen tro” (eng. Christian Science). Det han kallade specifika faktorer var bakomliggande teorier och tekniker, vilka inte skulle ge märkbara effektskillnader. Påståendet kallade han Dodofågelhypotesen efter Dodofågeln i Alice i Underlandet (Socialstyrelsen (2011).

Fyrtio år efter publiceringen av Rosenzweigs hypotes genomförde Luborsky, Singer och Luborsky (1975) en översikt över jämförande studier av olika behandlingsmodeller. Enligt dessa forskare fanns det inte någon evidens för att olika psykoterapier gav skillnader i behandlingseffekter. Det som förklarade skillnader i effekter angavs istället vara de generella faktorerna, och slutsatsen var alltså att alla psykoterapier kan betraktas som likvärdiga och alla ”måste få pris”. Det finns emellertid ingen enighet om vad som räknas till generella faktorer. Det som ofta räknas in är den terapeutiska relationen (alliansen), förväntningar på att behandlingen ska vara framgångsrik och upplevd kontroll över problemet Ibland räknas även klient-karaktäristika till de generella faktorerna (t.ex. problematikens allvar, språklig begåvning (Socialstyrelsen, 2011).

Wampold nämner följande faktorer som viktiga:

·         Arbetsalliansen

·         De relationella komponenterna (den emotionella relationen mellan terapeut och klient)

·         Empati hos terapeuten

·         Terapeutens tilltro till sin teori

·         Klientens tillit till terapeuten

·         Den inspirerande och stimulerande effekten av terapeutens personlighet

·         Acceptansen till en alternativ förklaring till den dysfunktionella som patienten kan ha om sin problematik.

·         Patientens förväntningar.

·         Behandlingens struktur.

·         Den gemensamma behandlingsöverenskommelsen

·         Patientens kulturella bakgrund har betydelse

·         Stödet ifrån viktiga andra har också inverkan på behandlingsutfallet

·         Mastery (Wampold nämner denna beskrivning: Kontroll över interna reaktioner och relevanta externa händelser oklart om detta är korrekt definition av begreppet.)

Wampold menar också att de olika faktorerna inte kan separeras ifrån varandra utan interagerar med varandra. Han menar också att det är tydligt att skickliga terapeuter lyckas bättre än andra mindre skickliga oavsett vilken metod de använder. 

Lite om några olika psykoterapeutiska modeller och ansatser mycket förenklat
Inom det psykoterapeutiska området finns det mängder av olika modeller och ansatser. Som ni säkert har förstått vid det här laget så är jag inte ute efter att framhålla att något är bättre än det andra, utan dessa är enligt mitt synsätt att betrakta som olika ansatser i syfte att minska psykiskt lidande, öka livskvaliteten och förmågan att relatera och knyta an. Att enkelt uttryckt kunna leva ett liv med inte alltför mycket hothjärneaktivering och kunna söka sig till det som är gott för oss i en anda av självomsorg. Nedanstående ansatser arbetar jag med: (De inledande beskrivningarna är hämtade ifrån www.samradsforum.se och www.sapu.se.)

Kognitiv beteendeterapi 
Kognitiva och beteendeinriktade terapier är ett paraplybegrepp för behandlingsmodeller som har gemensamt att de i teori och praktik integrerar inlärningspsykologi med kognitiv psykologi/teori och dess analys- och behandlingsmetoder. I vardagstal brukar man för enkelhetens skull använda begreppet kognitiv beteendeterapi (KBT) för samtliga modeller under paraplyet. Underliggande antaganden är att olika svårigheter i livet i stor utsträckning har sitt ursprung i (eller vidmakthålls och förvärras av) inlärningspsykologiska och kognitiva processer. De olika KBT-strategierna syftar till att vara ett medel för patienten att undersöka och bearbeta dessa processer, d.v.s. de sätt individen ser på sig själv och sin omgivning (kognitioner) samt de sätt på vilket individen interagerar med omgivningen (beteenden).

Psykodynamisk psykoterapi
En viktig del av boten i en psykodynamisk psykoterapi är att de problematiska livsmönster individen bär med sig synliggörs i relationen till psykoterapeuten. Genom att psykoterapeuten hjälper patienten att bli medveten om det blir det möjligt för patienten att nå en känslomässigt grundad förståelse vilket underlättar förändring. Genom att psykoterapeuten på ett empatiskt sätt lyssnar och inte avvisar eller värderar, kan patienten få en ny känslomässig erfarenhet av att kunna bli accepterad som den han eller hon är. En sådan erfarenhet kan i sig bidra till att patienten förändras. I arbetet med att hjälpa patienten att utforska sina känslor, behov, motiv och relationer kommer en psykodynamisk psykoterapi att delvis handla om att förstå individens livshistoria. Huvuddelen av tiden ägnas dock åt att arbeta med känslor, tankar, motiv och relationer som är aktuella i patientens liv

Relationell psykoterapi 
Namnet relationell psykoterapi syftar på relationers betydelse i två avseenden. För det första syftar ordet relationell på en människosyn och utvecklingspsykologi som utgår från att människans medfödda behov av relationer har avgörande betydelse för psykisk utveckling och välbefinnande. För det andra syftar relationell psykoterapi på terapisituationen där stor vikt läggs vid patient-terapeutrelationen och hur denna kan användas för att främja patientens utveckling.

Affektfokuserad psykoterapi
Fastän affekt anses som en viktig förändrande faktor i psykoterapi av nästan alla teoretiska riktningar, och även ses som en gemensam kurativ faktor i vissa studier, så har forskning om affekternas roll i psykoterapi hittills varit ytterst begränsad. Diener et al. (2007) finner i en forskningsöversikt, att ett affektfokuserat arbetssätt i psykodynamisk terapi ökar patienternas emotionella medvetenhet, fördjupar patientens affektiva erfarenhet i sessionen, och bidrar till att skapa emotionella uttryck. Dessa allmänna affektfokuserade tekniker hade ett tydligt samband med positivt utfall i psykodynamisk psykoterapi.

Detsamma gällde när terapeuterna fokuserade sina interventioner mot att öka medvetenheten om sina affekter hos patienten. Det är svårt att klart avgränsa vad som är just affektfokuserade metoder då alla psykoterapeutiska metoder direkt eller indirekt påverkar patientens känsloliv. Det finns dock ett antal psykoterapeutiska approacher som uppfyller vissa kriterier om teori, metod och forskning. (Havnesköld, 2010)

1. I sin teori uttalat baserar sig på moderna teorier om affekt.
2. I sin metod beskriver replikerbara riktlinjer och systematiskt arbete med affekter som centralt tema.
3. I sin forskning visat på effektivitet i RCT-studier.

Bland de approacher som lever upp till samtliga dessa tre kriterier kan nämnas: Affektfobi Terapi (McCullogh & Magill, 2008), olika varianter av Psykodynamiska korttidsterapier (STDP) baserade på Davanloos metod (Abass et al. 2006) Emotion Focused Therapy (Elliott et al. 2004) Mentaliserings-baserad terapi (Bateman & Fonagy, 2006) Schemafokuserad terapi (Young et al.2003) och Compassion Focused Therapy (Gilbert, 2005) Gemensamt för dessa metoder är hypotesen att undvikande av hotfull emotionell upplevelse upprätthåller klientens symptom och att exponering av emotioner vid trygg anknytning (positiv allians) är en nyckelfaktor i behandlingen.

De olika modellerna
Eftersom jag vet att en del tycker att det är lättare med bildillustrationer och modeller ger jag mig på det djärva försöket att göra sådana.  

Den kognitiva modellen Livsregler och scheman

Den kognitiva psykoterapin utvecklades som en reaktion på att den psykodynamiska ansatsen sällan rådde på deprimerade patienter. Aron Beck, som brukar sägas vara ”fader” till den kognitiva psykoterapin var själv psykoanalytiker från början. Han lade märke till att många av hans deprimerade patienter tenderade att fastna i tankefällor och onda cirkelresonemang tankemässigt och utarbetade ett arbetssätt som tog sikte på detta. Beck noterade att patienterna ofta hade en negativ syn på såväl sig själva och andra och på framtiden. Vilket brukar illustreras med den kognitiva triaden.

Den kognitiva triaden

Den kognitiva modellen
Denna modell illustrerar ett vanligt fenomen där individen inte upplever sig duga utan behöver ”förbättra sig själv” genom att prestera, vara andra till lags, vara glad och rolig etc. Egenvärdet upprätthålls så länge individen kan följa sina livsregler men om så inte är fallet uppstår negativa automatiska tankar (och känslor). Första steget är att synliggöra detta och därefter i terapiprocessen utforska och utmana dessa tankar med alternativa tankar.  

I kognitiv beteendeterapi KBT (och kognitiv psykoterapi KPT) använder man sig i regel mer av hemuppgifter och olika skattningsformulär och formulär för att analysera det som sker vid problematiska situationer.

Inom KBT använder man sig också ofta av s.k. beteendeanalys.
Kort beteendeanalys: exempel med patient som lider av social fobi

Protokoll för negativa tankar (PNT)

Detta kan man utöka på flera sätt. Man kan utvidga detta till att bli en situationsanalys

Och vidare också arbeta med att hitta alternativa hjälpsamma tankar

Då behandlingen för social fobi i hög grad handlar om att pat. utsätter sig för det obehagliga i en gradvis ökad svårighet är det vanligt att göra s.k. ångesthierarki

Compassionfokuserad psykoterapi
Paul Gilbert tar i sin teori upp det biologiska evolutionsperspektivet med den gamla och den nya hjärnan. Den gamla hothjärnan har företräde, vilket innebär att denna inte sällan kan hamna i olyckliga ”loopar” med den nyare hjärnan med sina pannloobsfunktioner, som kan såväl tänka abstrakt och skapa skräckscenarier som tänka bakåt och grubbla. Gilbert menar att såväl oro som grubbel aktiverar vår hothjärna, som i sin tur kan aktivera känslor av såväl hjälplöshet, hopplöshet och ångest. Motmedlet är att aktivera ”the compassionate mind”, den medkännande hjärnan, där man först bör arbeta med sin skam. Han använder ordet de-shaming avskamning eller avskamma på svenska.

Som kontrast till alla ”bli-din-egen-lyckas-smed och alla-kan-lyckas förespråkare betonar Gilbert att det är många, många faktorer vi inte kan påverka. Vi kan inte välja vilka föräldrar vi får och var vi föds. Vi kan inte heller hjälpa vad vi får för gener i genlotteriet. Gilbert går så långt att han tydligt uttrycker för sina patienter att det inte är deras fel att saker inte har blivit som de har tänkt sig. Utöver de redan nämnda uppväxtfaktorerna har vi också vår ofullkomliga hjärna att brottas med som lätt kan hamna i sina loopar. Däremot har vi ansvar för vad vi gör med det vi har och framförallt bör vi frammana vår egen medkännande inre röst (eller kommentator). Liksom många forskare menar Gilbert att loppet inte är kört för att man har haft en jobbig barndom och uppväxt.

Affektperspektivet Gilbert framför har starka likheter med Mc Culloughs affektfobibehandling Short-Term Dynamic Psychotherapy (STDP) och även med Diana Foshas Accelerated Experential Dynamic Psychotherapy (AEDP), vilket jag ska återkomma till i ett annat inlägg. Gilbert talar också om att många patienter är rädda för positiva affekter som ett försvar mot skam och besvikelser m.m. Även Wachtel med sin korttidsfokuserade psykodynamiska psykoterapi fokuserar på att avskamma men det gör faktiskt de allra flesta inriktningar på ett eller annat sätt. Det finns ett lite andligt perspektiv i Gilberts teori då han har med mindfulness med tydliga referenser till buddhismen.  

Affektfokuserad (känslofokuserad) psykoterapi
I den affektfokuserade psykoterapin kan man säga att man skalar bort en del av pratet och förflyttar fokus ifrån huvudet till affekterna i kroppen istället. I terapisamtalen studerar terapeuten patientens affektuttryck noga och lyssnar inte bara till det som sägs.

Psykoterapin bygger på att människans tidiga upplevelser och anknytningsmönster påverkar känslolivet.  Om ett barn i tidig ålder upplever att en känsla är fel eller hotfull att uttrycka (p.g.a. brister i spegling av en vårdnadshavare t.ex.), så kan denna hotfulla känsla utvecklas till en fobi mot affekten. Syftet med metoden är att bearbeta känslofobier, d.v.s. inre känslomässiga konflikter, genom att bl.a. utforska den ångest och det försvar som kan utlösas av en svårupplevd aktiverande känsla. I anslutning till detta handlar det även för patienterna att bli medvetna om sina känslor, t.ex. genom att öva sig i att sätta ord på dem, utforska var i kroppen de sitter och få eventuella ansiktsuttryck uppmärksammade. Genom att komma i kontakt med inkapslade känslor ökar chansen av att ha känslan av agentskap i sitt liv, och denna tillgång till sitt utökade känsloregister ökar också välbefinnandet. I förlängningen handlar det om att strukturera om försvar och affekter (McCullough; Foscha). Affektfokuserad psykoterapi bygger sin teori på att en viss aktiverande känsla kan bli blockerad av en hämmande känsla, vilket skapar en intrapsykisk konflikt, enligt McCullough (2007). Den leder till en kompromisslösning i form av en försvarsmekanism, eller ett fobiskt undvikandebeteende – med andra ord en känslofobi (affektfobi)

Känslotriangeln illustrerar hur försvarsstrategier gentemot obehagliga känslor ökar obehaget på sikt. I den nedre spetsen på triangeln illustreras vilka känslor som behöver ökas och utvecklas. Det är viktigt att notera att även positiva känslor kan vara problematiska för individer och affektfobi kan även gälla positiva affekter. Detta kan handla om egenvärdet på djupet, att inte vara värd att må bra, eller ständigt bli vaksam på nästa katastrof om man mår bra eller vara rädd att människor inte skulle finnas där om man mår bra m.m.Dessa inriktningar av affekt (känslo) fokuserad psykoterapi tillhör den psykodynamiska traditionen. Denna triangel kan ses som en utveckling/modifiering av Malans konflikttriangel nedan.

AFFEKTTRIANGELN (KÄNSLOTRIANGELN)

 

1. Acts of self: Öppna och gömda handlingar. Denna kategori lyfter fram önskningar och intentioner.

2. Förväntningar av andra: Denna kategori handlar om antaganden, föraningar och förväntningar om hur andra kommer att reagera på personen, framförallt på dennes handlingar.

3. Uppfattade handlingar av andra: Avser ”insamlandet” av handlingar och intentioner av andra. Dessa brukar vara anledning till missförstånd ex. hon svarade inte på min uttryckta åsikt vilket troligtvis betydde att hon inte tyckte om den.

4. Självbild och hur man behandlar sig själv: Synen på en själv och hur man behandlar sig själv, framförallt i förhållande till ens handlingar och syn av hur andra har svarat. Ex. jag skulle kunna sparka mig själv för att jag uttryckte mina dumma åsikter då hon måste ha tyckt att jag lät okunnig och dryg.

Relationell ansats
Patient-terapeutrelationen och hur denna kan användas för att främja patientens utveckling kan beskrivas som att patienten får en ny god relationell erfarenhet där hen tillåts att uttrycka sina känslor och tankar och önskningar utan att sitta fast i en patient/klientroll, eftersom psykoterapeuten ständigt arbetar för att skapa symmetri i relationen. På så sätt kan patienten våga känna efter och uttrycka sina egna känslomässiga behov och på så sätt hitta mer hjälpsamma strategier och förhållningssätt både i relation till sig själv och andra. Till skillnad ifrån psykodynamisk tradition så försöker inte terapeuten att generalisera utifrån upplevelserna i terapirelationen till andra situationer. Stor tyngdpunkt läggs vid patientens upplevelser i relationen med terapeuten vilket kan illustreras med denna bild.

För egen del ser jag den relationella aspekten som en allmän hållning som jag har oavsett terapiform. För en del kan det kanske kännas konstigt att få frågor om vad de anser om terapeuten men egentligen är detta oerhört relevant. Många vill omedvetet vara duktiga patienter och inte ifrågasätta det som sägs i terapirummet. Kanske har man rädsla för att såra eller få patienten att bli arg eller tycka sämre om hen. Redan från början kan man ju säga att terapirelationen inte är symmetrisk eftersom patienten har sökt hjälp ifrån någon som är professionell och ”ska veta mer än man själv” om sin problematik. Detta är ju en felaktighet i sig eftersom det faktiskt är man själv som är experten men terapeuten kan skapa nya fördjupade insikter genom att fråga och utforska. Att parata om dessa asymmetrier är oerhört viktiga. Ibland kan det också vara associationer som väcks av utseenden eller beteenden hos terapeuten. ”Usch nu låter du som min morsa!” ”Du är lik min dagisfröken som var elak”. En mening som utifrån mitt perspektiv är helt neutral kan uppfattas och tas emot som något helt annat av patienten beroende på vilka erfarenheter hen har med sig. Att kunna tala om detta är oerhört befriande och alliansskapande.

Referenser

Andersson, C. & Viotti, S. (2013) Compassion fokuserad terapi Stockholm: Natur & Kultur

Benish, S.G, Imel Z. E, Wampold. B.E, (2008). The relative efficacy of bona fide psychotherapies for treating post.traumatic stress disorder: A meta-analysis of direct comparisos- ScienceDirect Clinical Psychology Review 28, 746-758

Binder, J.L. (2010) Key Competencies in Brief Dynamic Psychotherapy. New York The Guilford Press.

Debatten om Dodo-fågeln:Spelar behandlingsmetoden någon roll i klientarbete? Publicerad www.socialstyrelsen.se, april 2011

Elhler, A, et al. (2010). Do all psychological treatment really work the same in posttraumatic stress disorder. Clinical Psychology Review 30, 269-276

Foscha, D., Siegel, D.J, Solomon, M.F. (2009) New York W.W. Norton & Company

Gilbert, P., (2010) Compassion Focused Therapy  New York: Routledge förlag

Holmqvist, R. (2010) Relationell psykoterapi så här gör man. Stockholm Liber AB

Jacobson , N.S, Dobson, K.S, Truax , P. A, Addis, M.E,., Koerner, K. Gollan, J.K., Gortner, E., Prince, S.E. (1996) A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1996 Apr;64(2):295-304.

Kahn, M.  Between therapist and Client The new relationship Rev. edit (2001) New York, A.W.H. Freeman /Holt paperback Henry Holt Company.

Kåver, A. (2006) KBT i utveckling. Stockholm Natur & Kultur.

Luborsky, L, Singer, B, Luborsky, L.(1975) Comparative studies of psychotherapies: Is it true that 'everyone has won and all must have prizes'? Archives of General Psychiatry. 1975; 32(8):995-1008.

Maroda, K, J. (20012) New York The Guilford Press

Messer, B.S. & Wampold, B.E. (2002) Let´s Face Facts: Common factors Are More Potent Than specific Therapy Ingredients. Clinical Psychology: Science and Practice v9 N1 spring 2002

Moilanen, H (2014) Affektfokuserad psykoterapi Effekter av en metodhandledning i grupp S:t Lukas utbildningsinstitut Psykoterapeutprogrammet, 90 hp Examensuppsats på avancerad nivå, 15 hp.

Rosenzweig, S. Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry. 1936; 6:412-5. 

Wampold, B.E, et al. (2010). Determining what works in the treatment of PTSD. Clinical Psychology Review 30, 923-933 

Wampold, B.E., Miller. (2010). The research evidence for the common factors models: A historically situated perspective, Heart and soul of change, 49-73.