Friskfaktorer och Formsnack

Diagnoser
Anorexia nervosa (AN)
Anorexia Nervosa (hädanefter AN) drabbar framför allt unga kvinnor och utgör en av de mest allvarliga psykiatriska störningarna bl.a. i  form av hög dödlighet, och att stoppa svälten är den första behandlingsåtgärden (Ramklint, Ghaderi & Holmgren, 2007). Man räknar med att 10-40 kvinnor per 100 000 kvinnor insjuknar per år (Clinton & Norring 2002).

Enligt rådande psykiatriskt diagnossystem (DSM) definieras Anorexia Nervosa enligt nedan:
A. Vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder och längd  (t ex viktnedgång som leder till att kroppsvikten konstant är mindre än 85% av den förväntade, ökar inte i vikt trots att kroppen fortfarande växer, vilket leder till att kroppsvikten är mindre än 85% av den förväntade).

B. Personen har en intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots att han eller hon är underviktig.

C. Störd kroppsupplevelse avseende vikt eller form, självkänslan överdrivet påverkad av kroppsvikt eller form, eller förnekar allvaret i den låga kroppsvikten.

D. Amenorré hos menstruerande kvinnor, dvs. minst tre på varandra följande menstruationer uteblir. (En kvinnas menstruation anses ha upphört om hon endast menstruerar till följd av hormonbehandling, t e x östrogen.)

Specificera typ:
Med enbart självsvält: under den aktuella episoden av anorexia nervosa har personen inte regelmässigt hetsätit eller ägnat sig åt självrensande åtgärder (dvs. självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang).

Med hetsätning/självrensning: under den aktuella episoden av anorexia nervosa har personen regelmässigt hetsätit eller ägnat sig åt självrensande åtgärder (dvs. självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang).

Med låg vikt vid AN menar man en vikt som är minst 15 % under den förväntade vikten som i sig bestäms av kön, ålder och längd. För vuxna anses ett så kallat Body Mass Index (BMI) under 17.5 som allvarlig undervikt.  BMI räknas fram genom att dela vikten i kilo per kvadraten av längden i meter). T.ex. om man väger 65 kilo och är 1.68 m lång så blir ens BMI 65:(1.68x1.68)=23 som ligger inom det hälsosamma spektrat dvs., mellan 20 och 25.

Bulimia nervosa (BN)
Bulimia Nervosa (hädanefter BN) är oftast inte livshotande, men ger ofta upphov till tandskador, irritationstillstånd i spottkörtlar, matstrupe, magsäck och tarm samt kan ge upphov till rubbningar i saltbalansen (Ramklint, Ghaderi & Holmgren, 2007). När det gäller BN så ligger incidensen på ca 5,5 kvinnor per 100 000 kvinnor per år. Även män drabbas av AN och BN, men i mycket lägre utsträckning. Ca 10 % av fallen utgörs av män, enligt statistiska beräkningar (Clinton & Norring 2002).

Diagnostiska kriterier för Bulimia Nervosa enligt DSM-IV är:
A. Återkommande episoder av hetsätning. En sådan episod kännetecknas av 1 och 2:

1.      personen äter under en av gränsad tid ( t.ex. inom två timmar) en väsentligt större mängd mat än vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och omständigheter

2.       personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden (t.ex.en känsla av att inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter).

B. Återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt, t.ex. självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, lavemang, diuretika eller andra läkemedel, fasta eller överdriven motion.

C. Både hetsätandet och det olämpliga kompensatoriska beteendet förekommer i genomsnitt minst två gånger i veckan under tre månader.

D. Självkänslan överdrivet påverkad av kroppsform och vikt.

E. Störningen förekommer inte enbart under episoder av anorexia nervosa.

BN kan vara av två typer:
1. Med självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen regelmässigt ägnat sig åt självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang.
2. Utan självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen använt andra olämpliga kompensatoriska beteenden som fasta eller överdriven motion, men har inte regelmässigt ägnat sig åt självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang.

BN debuterar i regel i högre åldrar jämfört med anorexia nervosa. Den typiska debutåldern är mellan 16 och 19. I de flesta fall börjar BN efter en bantningsperiod som är tillräckligt rigid och långdragen för att skapa kognitiv upptagenhet av mat och ätande. Detta i kombination med vissa riskfaktorer (t ex låg självkänsla, missnöje med vikten/figuren och en klar tendens att använda sig av undvikande coping) kan lägga grunden för utveckling av BN.

Hetsätningsstörning (binge eating disorder BED).
Denna störning innebär att individen hetsäter men inte använder sig av några kompensatoriska beteenden. Denna ätstörning leder ofta till övervikt (Fairburn, 2003).

Diagnostiska kriterier för hetsätningsstörning (BED) enligt DSM-IV är:
A. Återkommande episoder av hetsätning. En hetsätningsepisod karakteriseras av följande två beskrivningar:

(1) personen äter under en av gränsad tid (t.ex. inom två timmar) en väsentligt större mängd mat än vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och omständigheter

(2) personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden (t e x en känsla av att inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter)

B. Hetsätningsepisoden är associerad med tre (eller fler) av följande:

(1) äta mycket snabbare än normalt
(2) äta till man känner sig obehagligt mätt
(3) äta stora mängder mat när man inte känner sig fysiskt hungrig
(4) äta i ensamhet därför att man skäms för hur mycket man äter
(5) känna sig äcklig eller känna sig nere, känna mycket skuld efter överätning

C. Klart bekymmer eller upplevelsen av att vara olycklig p.g.a. hetsätning

D. Hetsätningen förekommer i genomsnitt minst 2 dagar i veckan under sex månader

E. Hetsätningen är inte relaterad till regelbunden användning av olämpliga kompensatoriska beteenden (t.ex. självframkallad kräkning, fasta, överdriven motion) och inträffar inte heller enbart under förloppet av anorexia nervosa eller bulimia nervosa.

Anorexia utan närmare specifikation (anorexia UNS).
Utöver anorexia nervosa och bulimia nervosa som är de två huvudsakliga formerna av ätstörningar finns det ett antal syndrom som benämns som ätstörningar utan närmare specifikation (UNS), (Clinton & Norring 2002).

Följande exempel (ur DSM-IV) ger en bild av denna restkategori:
1. För kvinnor, alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att menstruationen är regelbunden.

2. Alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att personens vikt ligger inom ett normalintervall trots en betydande viktnedgång.

3. Alla kriterier för bulimia nervosa är uppfyllda förutom att hetsätandet och de olämpliga kompensatoriska beteendena förekommer mindre än två gånger i veckan eller under en kortare period än tre månader.

4. En normalviktig person som regelmässigt använder olämpligt kompensatoriskt beteende efter att ha ätit endast små mängder mat (t.ex. självframkallad kräkning efter att ha ätit två småkakor).

5. En person som vid upprepade tillfällen tuggar och spottar ut, men inte sväljer ned, stora mängder mat.

6. Hetsätning: Personen har återkommande episoder av hetsätning, men uppvisar inget av de olämpliga kompensatoriska beteenden som annars karaktäriserar bulimia nervosa

Uppkomstmekanismer
Uppkomsten och utvecklingen av ätstörningar utgörs av en komplex interaktion av sociokulturella, biologiska och psykologiska faktorer som samspelar över en längre tid. Detta gör att det är svårt att finna enkla svar på ätstörningarnas uppkomstmekanismer.
Forskningen kring ätstörningar har ökat de senaste tjugo åren, vilket har bidragit till en ökad förståelse om bakgrunden till ätstörningar, men bilden är långt ifrån komplett. En svaghet i tidigare forskning är att man oftast har studerat selekterade kliniska urval som har behandlats i specialistvård, vilket har begränsat generaliserbarheten. De kontrollgrupper som har använts har sällan varit psykiatriska vilket gör det svårt att avgöra om resultaten är specifika för ätstörningar eller gäller för psykiska problem i allmänhet. Forskningen har också till största delen inriktats på de två kärndiagnoserna AN och BN medan kunskaper om hela ätstörningsspektrat som omfattar mildare och atypiska varianter av kärnsymptomen är mycket begränsade (Clinton & Norring 2002).

Biologiska orsaker
Hunger och mättnadsreglering
Generellt sett är det två system som reglerar aptiten och födointaget; korttidsregleringen som inbegriper förhindrande av överätning vid varje måltid och regleringen på lång sikt vilken primärt sköter underhållet av normala energilager i form av fett i kroppen Regleringen av kroppsfett är baserat på ett homeostatiskt system som är inriktat på viktökning och lagring av fett och där endast ett fåtal mekanismer befrämjar viktminskning. Hypothalamus i hjärnan tar emot input från fettväven och då främst från leptin och insulin när det gäller långtidsregleringen och från magens peripheral hormone peptide (PYY), glucagonlike peptide (GLP-1), cholesystokinin (CCK) och ghrelin när det gäller korttidsregleringen (Farooki, & O´Rahilly, 2005)

Fig. 1. Kort och långsiktig hungersreglering fritt efter modell av Konturek, et. al. 2005

 Neurotransmittorer som reglerar humör, i synnerhet serotonin anses ha betydelse för utvecklande av BN och man misstänker också att aptitreglerande peptiden CCK har betydelse för utvecklandet och vidmakthållandet av BN. Denna peptid anses minska födointaget hos människor och patienter med BN har visat sig ha en störd sekretion av denna. Man har också sett att individer med BN har högre ghrelin-nivåer efter måltid än normalpopulationen (Naessén, 2006).  Det finns flera hypoteser som är inriktade på att det kan finnas en avvikande serotoninomsättning hos personer med ätstörningar. Ett intressant fynd som har gjorts när det gäller anorektiker med hetsätningsepisoder är att dessa har uppvisat en minskad nedbrytning av serotonin jämfört med restriktiva anorektiker (Hägglöf i Clinton & Norring, 2002)

Polycystiskt ovarie syndrom PCOS har synts i ökad frekvens hos individer med BN. PCOS är en hormonell rubbning som kan förekomma hos kvinnor och menstruationsrubbningar är vanligt.  Mellan fem och tio procent av alla kvinnor i fertil ålder beräknas lida av PCOS. Man har också sett en något ökad halt av androgena hormoner hos kvinnor med BN varför man har testat att ge antiandrogena preventivmedel. Resultaten har visat på en symptomlindring och lämnar öppet för vidare forskning inom området (Naessén, 2006). Det kan också tilläggas att svält i sig också ger en rad hormonella rubbningar (Hägglöf i Clinton & Norring, 2002).

Kan svälten i sig utlösa ätstörningen? Vad är hönan och vad är ägget?
I en studie från 1950-talet genomförde en grupp forskare ett frivilligt svältexperiment på en grupp unga män. Experimentet varade i sex månader och man reducerade männens födointag med ungefär hälften. Både under och efter svälten uppvisade männen samma symptom som vid AN och BN. Männen förlorade i genomsnitt 25 % av sin kroppsvikt och det varierade hur man reagerade på viktförlusten, men alla genomgick fysiska och psykologiska förändringar. De blev extremt upptagna av tankar på mat och ätande och själva måltiderna upptog nästan all koncentration. Deras samtal kom att handla om mat, kokböcker och recept och några ändrade t.o.m. sina yrkesinriktningar och blev sedermera kockar (Nevonen i Clinton & Norring, 2002).

Under återgången till normalt ätande förlorade flera av männen i studien kontrollen över sitt ätande och många klagade på att de fortfarande var hungriga efter att ha ätit en stor måltid. De upplevde också oro, ångest, irritabilitet, humörsvängningar, sömnstörningar och depressivitet och de drog sig undan sociala aktiviteter och isolerade sig. Ett flertal av dessa effekter återställdes först efter flera månaders normalt ätande. Vid kraftig bantning sjunker kroppens ämnesomsättning som ett sätt att försöka spara på energi. För männen i studien sjönk ämnesomsättningen med 40 %. Många symptom som männen uppvisade syns även hos individer med ätstörningar, och svält påverkar alltså inte bara ätandet, kroppen och vikten utan påverkar också psykologiska och sociala aspekter av en människas fungerande och liv (Nevonen i Clinton & Norring, 2002).

Familjemönster
Familjemönstrens betydelse har i tidigare forskning framhållits som stor. Senare tids forskning visar på stor variation i interaktionsmönster hos familjer med ätstörningar men några faktorer tycks kunna ha betydelse. Upplevelser av bristfällig kommunikation och omsorg i familjen har visat sig vara riskfaktorer förknippade med ätstörningar i en stor befolkningsstudie (Neumark-Sztainer et al., 2000).

Kulturella mönster
Miljöer med slankhetsideal kan ses som predisponerande faktorer men dock bör man betänka att de flesta kulturer i västerlandet utsätts för ett starkt medietryck där slankhetsideal framhålls utan att majoriteten av befolkningen för den skull drabbas (Naessén, 2006). Däremot har man sett samband mellan vissa typer av hobbies eller yrkesinriktningar och ökad risk för insjuknande i ätstörningar. Personer som ägnar sig åt dans, befinner sig i modevärlden eller idrottsvärlden löper en ökad risk att utveckla ätstörning. Emellertid är den grupp som löper högst risk att utveckla BN eller hetsätningsstörning personer som lider av fetma och går på diet och de som ligger i riskzonen för att utveckla psykiatriska sjukdomar i allmänhet (Naessén, 2006).

Psykologiska och övriga predisponerande faktorer
Perfektionism, låg självkänsla, låg affekttolerans, låg impulskontroll, oförmåga att anpassa sig till utvecklingsmässiga stressorer såsom pubertet och sexualitet. m.m. anses vara riskfaktorer. Hetsätningsstörningar utvecklas oftare hos individer som bantar och riskerar att bli obesa och även hos individer som riskerar att utveckla psykiatriska sjukdomar generellt. Även upplevda trauman har visat sig vara predisponerande för utvecklandet av ätstörning.  En föreslagen möjlig tolkning av komplexiteten i detta skulle kunna vara att utvecklandet av en ätstörning till följd av trauma även beror på impulsivitet och personlighetsvariabler (Clinton & Norring, 2002).

Sammanfattningsvis kan det konstateras att det är en lång rad olika faktorer som spelar in när det gäller utvecklandet av ätstörningar och på många håll framhålls nödvändigheten av ett multifaktoriellt synsätt där biologiska, psykologiska och sociala processer samspelar som predisponerande, utlösande och vidmakthållande faktorer (Clinton & Norring, 2002).

Utvecklingsvägar
Ätstörningar debuterar tidigt i livet, AN oftast under tonåren och BN i slutet av tonåren eller i ung vuxenålder (Fairburn and Harrison 2003). Mat och ätproblem i barndomen, t.ex. att äta för lite, äta långsamt, äta väldigt selektivt och undvika viss mat, ökar risken för att senare senare drabbas av en ätstörning (Lewinsohn, Striegel-Moore et al. 2000). Det är vanligt att patienter med ätstörningsproblem uppfyller kriterierna för olika ätstörningar under olika perioder. Man kan t.ex. att insjukna i AN, senare utveckla BN för att efter ännu en tid ej längre uppfylla dessa kriterier utan istället diagnostiseras som ätstörning UNS (Fairburn & Harrison, 2003). Prediktorer för insjuknande är övervikt i barndomen, låg självkänsla och dysfunktionella personlighetsdrag (Fairburn & Harrison, 2003).

Samsjuklighet
Psykiatrisk samsjuklighet med ätstörningar är vanlig, både när det gäller kliniska syndrom som depression (axel I) eller personlighetsstörningar (axel II) och förekommer hos ca 3/4-delar av patienterna (Milos, Spindler et al. 2004). Även missbruksproblem finns hos patienter med ätstörning och även omvänt finns en överrepresentation av ätstörningar hos missbrukare (Clinton & Norring, 2002).En personlighetsstörningsdiagnos har relaterats till sämre behandlingsutfall (Ro, Martinsen et al. 2005). Detta har både en klinisk betydelse, eftersom patienten har behov av vård även för dessa problem, och en etiologisk implikation (Ramklint, Ghaderi & Holmgren, 2007). Även tvång och ångest är vanliga diagnoser som finns hos individer med ätstörningar och dessa bör behandlas samtidigt med ätstörningen (Clinton & Norring, 2002).

Figur 1 Samverkande faktorer vid ätstörning (Helgesson, Marianne & Lamminen, Mailen, 2004).

I nästa avsnitt 

Källor

Clinton & Norring (2002) Ätstörningar- Bakgrund och aktuella behandlingsmetoder, Stockholm Natur & Kultur.

Farooki, I.S. & O´Rahilly, S. (2005) New advances in the genetics of early onset obesity. International Journal of Obesity, 29, 1149-1152.

Fairburn, C.G (2005) Evidence-based treatment of anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders 2005;37 Suppl:S26-30;

Fairburn, CG & Bohn, K. (2005) Eating disorder NOS (EDNOS): an example of the troublesome “not otherwise specified (NOS) category in DSM_IV. Behavioral Research and Therapy 2005 Jun; 43(6):

Fairburn C. (2003) Att övervinna hetsätning - Ett nytt vetenskapsbaserat behandlingsprogram. Stockholm, Cura Bokförlag och Utbildning AB.

Fairburn, C & Harrison, P.J. (2003) Eating disorders. Lancet, 2003 May 31;361(9372):1914 

Ghaderi A. (2006) Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin (Red. Lars- Göran- Öst), Stockholm, Natur & Kultur.

Helgesson, Marianne & Lamminen, Mailen (2004) Vårdprogram för barn, ungdomar och vuxna med ätstörningar, Barn- och ungdomspsykiatrin Östergötland.

Hägglöf, B., (2002) i Clinton & Norring Ätstörningar- Bakgrund och aktuella behandlingsmetoder, Stockholm Natur & Kultur, 2002, sid 97.

Konturek, P.C., Konturek, J.W.,  Czesnikiewicz-Guzik, M., Brzozowski, T. & Konturek, S.J. (2005) Neuro-hormonal control of food intake; basic mechanisms and clinical implications. Journal of physiology and pharmacology. 56, Supp, 5-25.

Lewinsohn, P. M., Striegel-Moore, R.H. & Seeley, J.R. (2000) Epidemiology and Natural Course of Eating Disorders in Young Women From Adolescence to Young Adulthood           Journal of American. Academy of Child and Adolescent. Psychiatry, 39:10, OCTOBER 2000

Milos G, Spindler A, Schnyder U. (2004) Psychiatric comorbidity and Eating Disorder Inventory (EDI) profiles in eating disorder patients  Canadian Journal of Psychiatry 2004 mar;49(3):179-84.

Naessén Sabine Endocrine and metabolic disorders in bulimic women and effects of antiandrogenic treatment (2006) Thesis for doctoral degree Karolinska Institutet, Stockholm,.

Neumark-Sztainer D, Story M, Hannan PJ, Beuhring T, Resnick MD. (2000) Disordered eating among adolescents: associations with sexual/physical abuse and other familial/ psychosocial factors. International Journal of Eating Disorders, 2000 Nov;28(3):249-58

Ramklint, Ghaderi & Holmgren, (2007) Ätstörningar Ett utvecklings och forskningsprojekt (FoU) fenomenologi, samsjuklighet, utvecklingsvägar, prognostiska faktorer, behandlingsutfall, kliniska behandlingsstudier Version 5, 2007.05.18