Psykoterapeut- Världens bästa arbete i en gynnsam tid för integrativa tankar?
Jag tycker att jag har världens bästa arbete. Verkligen. Det är också en väldigt rolig tid att verka som psykoterapeut, för forskningen börjar komma ikapp inom discipliner som inte har varit så beforskade och pekar på det som så många av oss redan visste. Det verksammma inom psykoterapi handlar mer om gemensamhetsfaktorer än specifika. Vad innebär detta?
Bruce Wampold, forskare och professor i Counselling psychology, University of Wisconsin och forskningsledare på Modum Baad forskningsinstitut och även tidigare medlem i American Psychiatric Associations Presidential taskforce on evidence-based- practice in psychology, menar att det egentligen inte gör det. I sin föreläsning 9/12-11 på Ersta konferens fastslår han: ”När det gäller de vetenskapligt verksamma ingredienserna så är stödet för detta mycket svagt. ” Han refererar till sina jämförelser mellan olika behandlingar för PTSD och kommer fram till att skillnaderna är obetydliga. Wampold menar att studier visar att skillnaderna mellan specifika ingredienser är mycket små. Han har jämfört Prolonged exposure CBT, EMDR, hypnotherapy, PDT, present centered therapy, CBT without exposure. I sin studie (Benish, Imel & Wampold (2008) kunde han inte komma fram till några skillnader.
Det väsentliga är att terapeuten tror på sin modell och är kunnig i denna och att även patienten tror på modellen och kan köpa de förklaringar som ges till den egna problematiken med hjälp av modellen. Andra intressanta forskningsfynd han har kommit fram till är att mer specifika terapier hade ett högre bortfall, vilket är en inte oväsentlig aspekt. Jag känner dock inte till om detta just enbart handlade om PTSD behandling eller om detta även gäller för andra terapeir.
Vilka är bevisen för ”common factors”enlig Wampold?
År 1936, publicerade den amerikanska psykologen Saul Rosenzweig en artikel på tre och en halv sidor där han hävdade att olika teorier, som ger upphov till olika arbetstekniker och olika psykoterapeutiska förhållningssätt, var verksamma på grund av ett antal gemensamma faktorer (eng. common factors) I synnerhet menade han att kontakten mellan terapeut och patient hade så stor inverkan att det skulle bli endast små effektskillnader om man jämförde olika psykoterapeutiska interventioner, även sådana som bygger på ”kristen tro” (eng. Christian Science). Det han kallade specifika faktorer var bakomliggande teorier och tekniker, vilka inte skulle ge märkbara effektskillnader. Påståendet kallade han Dodofågelhypotesen efter Dodofågeln i Alice i Underlandet (Socialstyrelsen (2011).
Fyrtio år efter publiceringen av Rosenzweigs hypotes genomförde Luborsky, Singer och Luborsky (1975) en översikt över jämförande studier av olika behandlingsmodeller. Enligt dessa forskare fanns det inte någon evidens för att olika psykoterapier gav skillnader i behandlingseffekter. Det som förklarade skillnader i effekter angavs istället vara de generella faktorerna, och slutsatsen var alltså att alla psykoterapier kan betraktas som likvärdiga och alla ”måste få pris”. Det finns emellertid ingen enighet om vad som räknas till generella faktorer. Det som ofta räknas in är den terapeutiska relationen (alliansen), förväntningar på att behandlingen ska vara framgångsrik och upplevd kontroll över problemet Ibland räknas även klient-karaktäristika till de generella faktorerna (t.ex. problematikens allvar, språklig begåvning (Socialstyrelsen (2011).
Wampold nämner följande faktorer som viktiga:
- Arbetsalliansen är mycket viktig
- De relationella komponenterna är viktiga (den emotionella relationen mellan terapeut och klient)
- Empati hos terapeuten
- Terapeutens tilltro till sin teori Klientens tillit till terapeuten
- Den inspirerande och stimulerande effekten av terapeutens personlighet
- Acceptansen till en alternativ förklaring till den dysfunktionella som patienten kan ha om sin problematik tycks vara väsentlig.
- Patientens förväntningar tycks vara viktiga.
- Behandlingens struktur är väsentlig
- Den gemensamma behandlingsöverenskommelsen
- Patientens kulturella bakgrund har betydelse
- Stödet ifrån viktiga andra har också inverkan på behandlingsutfallet
- Mastery (Wampold nämner denna beskrivning: Kontroll över interna reaktioner och relevanta externa händelser oklart om detta är korrekt definition av begreppet.)
Referenser
Wampold, B.E., Miller. (2010). The research evidence for the common factors models: A historically situated perspective, Heart and soal change, 49-73.
Elhler, A, et al. (2010). Do all psychological treatment really work the same in posttraumatic stress disorder. Clinical Psychology Review 30, 269-276
Wampold, B.E, et al. (2010). Dermining what works in the treatment of PTSD. Clinical Psychology Review 30, 923-933
Benish, S.G, Imel Z. E, Wampold. B.E, (2008). The relative efficacy of bona fide psychotherapies for treating post.traumatic stress disorder: A meta-analysis of direct comparisos- ScienceDirect Clinical Psychology Review 28, 746-758
Messer, B.S. & Wampold, B.E. (2002) Let´s Face Facts: Common factors Are More Potent Than specific Therapy Ingredients. Clinical Psychology: Science and Practice v9 N1 spring 2002
Rosenzweig, S. Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry. 1936; 6:412-5.
Luborsky, L, Singer, B, Luborsky, L.(1975) Comparative studies of psychotherapies: Is it true that 'everyone has won and all must have prizes'? Archives of General Psychiatry. 1975; 32(8):995-1008.
Debatten om Dodo-fågeln:Spelar behandlingsmetoden någon roll i klientarbete? Publicerad www.socialstyrelsen.se, april 2011
Jacobson , N.S, Dobson, K.S, Truax , P. A, Addis, M.E,., Koerner, K. Gollan, J.K., Gortner, E., Prince, S.E. (1996) A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1996 Apr;64(2):295-304.
Intressant läsning. För mig som patient med PTSD tror jag den absolut viktigaste faktorn förutom kompetensen hos terapeut/psykolog är att patienten har/får förtroende för sin terapeut/psykolog. Min övertygelse är att utan trygghet i relationen uteblir det önskade resultatet.